Brachioplasties

La demande d’opérations esthétiques au niveau des bras ne cesse de croître. Cela est sans doute dû au fait que porter les bras nus est devenu très commun dès que la chaleur et les vacances arrivent. La constatation par des patientes inquiètes que leurs bras sont devenus flasques ou qu’il existe une sorte de saucisse de graisse à l’arrière de leur bras, entraîne une grande morosité qui peut entraîner un complexe psychologique dévastateur.

Explications en vidéo :

De plus, les séquelles d’amaigrissement volontaire ou après chirurgie bariatrique sont susceptibles, dans 30 % des cas environ, de provoquer des anomalies des bras et du torse sous forme d’excédents de peau qui deviennent gênants esthétiquement et fonctionnellement. Ceci explique que dans certains cas, la sécurité sociale puisse prendre en charge ces opérations après une demande de procédure d’entente préalable. Cette prise en charge toutefois n’être que partielle, lorsqu’il se surajoute une demande esthétique ou que le chirurgien soit conventionné en secteur 2, c’est-à-dire qu’il a un droit légal au dépassement d’honoraires.

Le lifting des bras ou brachioplastie comporte 2 possibilités opératoires :

le minilift axillaire à cicatrice cachée dans l’aisselle
le lifting axillo-brachial avec longue cicatrice cachée le long de l’intérieur du bras

Pourquoi une insatisfaction au niveau des bras

Les patients peuvent-être mécontents, pour plusieurs raisons, de l’apparence de leur bras. On peut caractériser les déformations en plusieurs grades :

peau flasque à l’intérieur des bras, relativement modérée: une retension est nécessaire
très grand excédent de peau, donnant un aspect en ailes de chauve-souris
trop grande épaisseur de la graisse de la partie postéro-externe des bras: une liposuccion est indiquée
existence de grands excédents de peau aussi bien à l’intérieur du bras, mais qui se prolongent aussi au niveau de la paroi latérale du thorax

Ces différents aspects rencontrés au niveau des bras motivent une consultation sérieuse auprès d’un chirurgien plastique réparateur et esthétique. L’écoute de la demande de la patience et l’explication des possibilités chirurgicales représentent une information essentielle que chaque patient doit bien comprendre, avec l’aide d’une information écrite et de schéma explicatifs.

Le caractère financier d’une opération éventuellement envisagée est concrétisé par un devis complet et la signature d’un consentement mutuel après acceptation de l’information sur les défauts de cicatrisation éventuels, heureusement relativement rares et gérables par de simples pansements. Exceptionnellement par une reprise opératoire.

Les déformations majeures qui intéressent les bras et le torse, séquelles possibles d’amaigrissement massif après opération bariatrique

On doit isoler ce problème particulier qui représente environ 30 % des patients opérés d’une opération bariatrique, avec amaigrissement de 40 à 100 kg. Les excédents cutanés sont tellement importants qu’il a fallu imaginer des dessins spéciaux pour enlever l’excédent de peau, avec des cicatrices qui peuvent aller du poignet jusqu’à la partie latérale du thorax.

Il s’agit alors d’opérations importantes, qui ne peuvent être pratiquées en ambulatoire : une hospitalisation d’une nuit au moins sera nécessaire.

Les suites seront bien sûr plus importantes, avec le risque de petites suppurations ou de petites désunions au niveau des sutures. Un gonflement d’origine lymphatique peut également survenir, avec parfois des écoulements vers le 18e jour après l’opération.

Néanmoins, avec des soins appropriés, ces petits inconvénients disparaissent progressivement jusqu’à la guérison complète qui peut prendre environ 2 mois.

Les altérations au niveau de la main ne sont pas à négliger

Notre précieux organe de préhension, la main, vieillit aussi, parfois selon des caractères génétique les familiaux. La peau dorsale de la main s’affine, laissant apparaître les veines et les tendons. des taches brunes couvrent le dos de la main. Cette apparence est d’autant plus dévalorisante que les patientes se sont fait pratiquer un lifting cervico facial ou un rafraîchissement du visage. L’aspect de la main trahit alors l’âge véritable que l’on voudrait dissimuler.

La meilleure solution est d’ailleurs dans ce cas de pratique le lipofilling du dos de la main en association avec un traitement des tâches par des applications d’azote liquide.

Quelles sont les différentes techniques opératoires utilisables au niveau des bras?

Le principe des techniques chirurgicales des résections cutanée en matière de brachioplastie est d’associer :

des cicatrices qui seront les plus dissimulées possible dans l’ombre du bras des aisselles et du torse,
de réaliser des cicatrices les plus fines possible,
enfin d’envisager des suites opératoires simplifiées, pour donner à cette opération un caractère facile à supporter;Par exemple en n’utilisant que des fils résorbables, pour éviter l’inquiétude de l’ablation des fils ou des agrafes.

On peut aussi séparer plusieurs opérations chirurgicales en allant de la moins importante à la plus importante :

La liposuccion du bourrelet graisseux postéro-interne

Lorsque l’on constate un gros bras rempli de graisse, notamment au niveau de la colonne postéro-interne, une liposuccion suffira pour donner un bon résultat volumétrique. La peau à la capacité de se rétracter de 20 % environ, ce qui lorsque la peau est de bonne qualité, permet de réaliser une diminution du diamètre du bras par une simple liposuccion sans aucune cicatrice importante. Le point d’entrée de la liposuccion est au niveau du coude parfois au niveau de l’aisselle. Le dégonflement est progressif et des massages seront utiles pour accélérer la résorption des oedèmes.

La brachioplastie axillaire

Cela consiste à enlever de la peau uniquement à l’intérieur de l’aisselle, avec une résection cutanée en forme de chapeau de Napoléon. Cette opération permet de retendre la peau de l’intérieur du bras vers l’aisselle mais ne corrige aucunement l’excédent circonférentiel de peau du bras. Elle a le mérite d’être une opération simple et facile, praticable en ambulatoire. Mais elle a l’inconvénient de n’être possible que chez un nombre limité de patients qui veulent simplement diminuer la flaccidité interne de leur bras.

La brachioplastie en T

L’excision du fuseau de peau à l’intérieur du bras peut, dans certains cas, déborder au niveau du coude pour aller à l’intérieur de l’avant-bras. C’est l’opération royale de brachioplastie, à condition de savoir bien dissimuler la cicatrice à la face interne du bras. Opération plus longue aux suites parfois un peu plus tourmentées, elle donne néanmoins une grande satisfaction au patientes. Il faut savoir bien calculer la quantité de peau que l’on résèque : si l’on en n’enlève pas assez, l’insatisfaction d’avoir la peau encore flaccide rend les patientes furieuses.

Si l’on en enlève trop, la cicatrice s’élargit, un écoulement de lymphe peut se produire et la cicatrisation est de mauvaise qualité.

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Les brachioplasties élargies au torse ou à l’avant-bras

Lorsque les excédents cutanés sont considérables, une extension des cicatrices est nécessaire, soit respectivement au niveau de la partie thoracique latérale pour résorber les bourrelets qui se trouve à ce niveau, soit au niveau de l’avant-bras sur le bord cubital (celui qui correspond au petit doigt), pour enlever la peau excédentaire. Le temps de suture est donc considérablement allongé, mais cela ne provoque pas particulièrement d’autres complications, à condition de respecter les tissus profonds muscle aponévrose vaisseaux et nerfs sous jacents.

Quels soins post-opératoires

J + 1 : l‘opération est un peu plus douloureuse. Un traitement antidouleur est pratiqué si nécessaire. Le pansement est renforcé s’il y a des petits suintements ou une petite hémorragie
J + 7 : les pansement sont changés de façon systématique. La plaie opératoire et désinfectée et contrôlée pour vérifier que tout va bien. Il y a un peu de difficulté à bouger le bras et à le soulever au-dessus de l’épaule
J+ 21 : les fils commencent à se résorber. Des pommades cicatrisantes sont appliquées. Plus de pansement sauf nécessité absolue
J + 60 : les cicatrices sont rouges, elle tirent un peu, la mobilité du bras est revenue
un an après : les cicatrices sont fines, vaguement perceptibles. Si elles se sont élargies ou sont de mauvaise qualité, une retouche chirurgicale sera envisagée

Quelle indication du lipofilling associé aux résections

L’intérêt du lipofilling est de matelasser la couche dermique de la peau, qui est abîmée, avec des fibres élastiques distendues et crevassées. On ajoute ainsi une couche cellulaire (avec des adipocytes de calibre d’environ 2 mm de diamètre), par des injections traçantes de graisse. Graisse qui a été prélevée sur la patiente elle même. Parmi les cellules transplantées, il se trouve des cellules souches qui ont la capacité de régénérer et d’améliorer l’aspect de la couverture cutanée, de l’égaliser. Un lipofilling réparateur peut-être effectué soit dans le prolongement de la brachioplastie (en plaçant la graisse sous la peau extérieure de l’avant-bras) ou bien de l’associer par injection au niveau du décolleté ou du dos de la main, si la peau est fripée dans ces localisations.

Existe t-il des complications des brachioplasties

Les complications des brachioplasties peuvent être très diverses. Heureusement elles sont rares :

une insuffisance de résection cutanée, par exemple un lifting intra axillaire pur qui n’a pas permis d’enlever l’excédent de tissu au niveau de l’intérieur du bras: un complément de résection est donc à envisager
une mauvaise cicatrisation qui sera traitée par des soins locaux, mais qui peut aboutir à une cicatrice trop large au goût de la patiente
un rejet de fil en profondeur donnant de petits abcès
une asymétrie gauche-droite qui mécontente la patiente
un gonflement lymphatique persistant, avec parfois lymphorrhée
une infection à point de départ local, qui peut entraîner une lymphangite à traiter d’urgence par antibiothérapie ajustée

Après un ratage d’une première tentative de brachioplastie

2 à 5 % des patients opérés d’une brachioplastie vont présenter une anomalie de cicatrisation ou un petit défaut lié à la technique opératoire, à une insuffisance de résection ou à une complication infectieuse inattendue.

Il convient alors de pratiquer une retouche chirurgicale. Celle-ci, en général, peut se pratiquer en ambulatoire. Le problème qui se pose est celui des frais à assumer. Le patient rechigne parfois à ouvrir son portefeuille de nouveau.

Lorsqu’il s’agit d’une faute technique évidente, le chirurgien assumera le coût de l’acte opératoire, mais il faudra néanmoins défrayer la clinique et l’anesthésiste.

Quelle place pour la brachioplastie dans la chirurgie de la silhouette

La brachioplastie occupe une place très fréquente à la suite des opérations d’amaigrissement qu’on appelle des opérations bariatriques. Elle concerne aussi de nombreux patients qui ont perdu volontairement une quinzaine de kilos et qui présentent une persistance de masse graisseuse postéro-interne du bras ou un excédent cutané qui les gênent profondément. Ce n’est pas l’opération initiale qui est demandée le plus souvent : elle passe après l’opération du ventre, des seins, de la liposuccion complémentaire souvent nécessaire.

Certains patients demandent l’association de la brachioplastie avec d’autres gestes chirurgicaux, au niveau de la poitrine ou avec une cruroplastie. Ces opération combinées sont fréquemment pratiquées, mais il faut savoir qu’une opération qui dure plus de 4 heures sous anesthésie générale, augmente les risque de phlébite et d’embolie postopératoire. Cela expose également à davantage d’infections.

Il convient donc d’exposer aux patients à chaque fois, la meilleure stratégie pour combiner les opérations de façon astucieuse, pour éviter de trop longues interventions.

A quel moment pratiquer une brachioplastie

Le bon timing pour une brachioplastie réussie est de la faire de façon isolée ou de l’associer à une opération au niveau du thorax, des seins ou d’une opération de liposuccion de l’abdomen et des flancs. La combinaison avec une cruroplastie est plus délicate car ces deux opérations sont fonctionnellement gênantes et peuvent diminuer la mobilité des patients. Mais il est bien rare que les patients demandent à commencer par une brachioplastie, les séquences opératoires des opérations de correction suite à un amaigrissement massif.

Combien coûte une brachioplastie

Il convient de distinguer deux cas très différents :

les brachioplasties faites pour des raisons purement esthétiques ou de convenance personnelle : les frais devront être payés en totalité par le patient, sans prise en charge par la sécurité sociale.
les brachioplastie réalisées dans le cadre d’une chirurgie réparatrice de la silhouette : il faudra demander un accord préalable à la sécurité sociale (entente préalable).

La prise en charge par la sécurité sociale des frais de la brachioplastie peut être presque complète en milieu hospitalier public. Néanmoins beaucoup de patients demandent à être opérés dans des clinique privées, donc dans des conditions de chirurgie libérale. Il y a dans ces conditions des frais à payer. Ces frais se décomposent en fonction du temps nécessaire à l’acte opératoire, variable et personnel selon chaque chirurgien.

On peut distinguer :

Les frais d’anesthésie
Les frais de chirurgie (environ 1500 à 2000 € l’heure d’opération)
Les frais de location de salle d’opération: environ 500 à 1000 € de l’heure de salle d’opération (selon les établissements)
Les frais de chambre et de commodités diverses (tv, nourriture, etc.)

A noter que les mutuelles peuvent défrayer une partie de ces sommes, en fonction des garanties souscrites.

Conclusion

Les brachioplasties sont devenues une partie intégrante des opérations pratiquées quotidiennement en France pour des raisons esthétiques ou réparatrices. Elles concernent une vaste population de patients, depuis les plus jeunes jusqu’aux plus âgés, afin de réparer des gros bras que l’on peine à cacher dans ses vêtements, qui deviennent inconfortables au quotidien. C’est parfois c’est le côté « vieilli » qui empêche de se montrer les bras dénudés sur la plage ou la salle de sport.

L’opération concerne tous les étages du membre supérieur, depuis l’aisselle, le bras et l’avant-bras. Des personnes d’un certain âge seront demandeuses d’une opération purement esthétique : celle-ci consiste en sorte de lifting de leurs bras. Dans ce cas, on pourra parfois associer à la brachioplastie, un geste de lipofilling, notamment au niveau du dos de la main, afin de rajeunir le membre supérieur et de rendre les patients plus en accord avec eux-mêmes, dans leur vie quotidienne professionnelle et sentimentale.

Dr Vladimir Mitz