Dr Vladimir Mitz

Le resserrement des structures fibreuses autour du nerf médian au poignet sont constitutives du syndrome du canal carpien au poignet :

Les fourmillements du bout des doigts en pleine nuit ont été décrits par Schultz, en 1893.

Pierre Marie et Charles Foix en 19O3 trouvent un resserrement du canal carpien au cours d’une nécropsie.

Zachary en 1945, Brain, Wright et Wilkinson en 1947, sont les auteurs qui rapprochent les fourmillements nocturnes d’avec la cause anatomique autour du canal carpien.

Une atrophie de l’éminence thénar est décrite en 1964 par de Sèze, Dreyfus et Koupernik. D’où l’importance de pratiquer un électromyogramme explorateur des nerfs médians ET cubital, afin de tester les musclesthénariens, notamment l’opposant du pouce, fondamental dans la préhension.

Le canal carpien est fréquent chez la femme, le travailleur de force mais il peut également être handicapant chez les musiciens, qui utilisent leur main pour le plaisir de jouer ou professionnellement.

Chez les musiciens, une règle d’or :« toute opération doit permettre la poursuite de leur instrument sans JAMAIS s’arrêter ». 

Les libérations chirurgicales du nerf médian donnent d’excellents résultats à condition d’opérer à bon escient et en utilisant une technique appropriée. 

Le taux de récidive du canal carpien est faible, de part un épaississement cicatriciel de l’incision ou à une technique insuffisante. Seuls 2% des patients accusent ainsi une réapparition des signes cliniques gênants, surtout les paresthésies nocturnes.

Une ré-intervention est alors utile, avec adjonction d’un lipofilling péri nerveux du nerf médian, afin que les cellules souches graisseuses ainsi déposées puissent optimiser la cicatrisation en douceur.

Les techniques employées pour libérer le médian peuvent être directes par incision dans la paume de la main le long des lignes naturelles ou par endoscopie et mini cicatrices. Mais cette dernière approche est moins fiable car la vision du nerf n’est pas globale et l’émergence de la branche thénarienne ne peut pas être contrôlée.

Je préfère la courte incision dans la paume , bien dissimulée par les lignes de vie ou de chance.

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Fiche d’information de la Société Française de Chirurgie de la Main :

LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Le nerf médian pénètre dans la main par un canal situé au niveau du poignet. Ce canal, constitué d’une gouttière osseuse, est fermé en avant par un puissant ligament. Les tendons fléchisseurs et le nerf médian s’engagent dans ce conduit. Le syndrome du canal carpien est la compression de ce nerf, le plus souvent par le ligament.

Les troubles ressentis se caractérisent par des engourdissements des 3 premiers doigts (pouce, index, médius) et du bord externe du 4ème, des sensations de fourmillements, de brûlures, volontiers plus fréquentes la nuit ou au réveil. S’y ajoutent des douleurs de la main qui souvent remontent vers l’avant bras, le coude, voire l’épaule. 

Quand la maladie évolue, apparaissent une certaine maladresse, une perte de sensibilité, voire un déficit de mobilité du pouce avec une fonte musculaire (amyotrophie).

Un électromyogramme est le plus souvent pratiqué (enregistrement du courant électrique véhiculé par le nerf). Il précise l’importance de l’atteinte nerveuse et le lieu de la compression ainsi que l’éventuelle association d’une atteinte du nerf cubital (4ème et 5ème doigts).

En l’absence de traitement, le nerf va progressivement perdre sa fonction et apparaîtra une perte de

la sensibilité des doigts (chute des objets, impossibilité de ramasser les objets fins), et une impossibilité à réaliser certains mouvements du pouce (notamment les gestes fins comme ramasser une pièce de monnaie,…).

La chirurgie est proposée lorsque l’atteinte est déjà marquée à l’électromyogramme ou lorsque le traitement médical est inefficace (1 ou 2 infiltrations, rarement attelle nocturne prolongée). 

L’opération consiste à ouvrir le canal carpien en sectionnant le ligament antérieur, soit en ouvrant la paume de la main, soit sous endoscopie (1 ou 2 petites incisions). 

L’intervention se déroule le lus souvent sous anesthésie locorégionale, parfois associée à une sédation.

La sortie est habituellement prévue quelques heures après l’intervention (mode ambulatoire), mais une hospitalisation est toujours possible du fait de l’état du patient ou de sa situation familiale ou géographique ou bien en postopératoire si une circonstance particulière le nécessite.

La cicatrisation s’obtient en une quinzaine de jours, quelques pansements sont nécessaires. Chaque chirurgien propose son propre planning de soins. Le travail de rééducation est personnel. Il est possible qu’une prescription de quelques séances de kinésithérapie soit nécessaire.

Le patient peut se laver les mains après une semaine. Le travail ou l’activité sont repris selon le type d’occupation, en général après 15 à 21 jours. La conduite automobile est possible après le 10ème jour.

Les engourdissements disparaissent en général vite, en revanche, les pertes de la sensibilité s’améliorent plus lentement, parfois incomplètement. 

Une petite douleur à la partie proximale de la paume est habituelle et normale, du fait de la section du ligament et de la cicatrisation des tissus. Certains mouvements pourront être douloureux pendant quelques temps (ouvrir une bouteille, tordre une serpillière, passer la marche arrière d’une voiture…).

La force musculaire pré-opératoire diminue pour revenir au bout de 6 semaines à 3 mois.

Il n’existe pas d’acte chirurgical sans risques de complications secondaires :

• infection post-opératoire qui se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce : douleurs anormales, pulsatiles, gonflements et rougeurs importants. Une réintervention est toujours possible.
• une main gonflée, douloureuse, avec transpiration puis raideur est rare mais préoccupante (algodystrophie). Si l’évolution est traînante plusieurs mois, plusieurs années, des séquelles sont possibles (douleurs résiduelles, une certaine raideur des doigts et/ou du poignet, parfois même de l’épaule).
• des lésions nerveuses sont exceptionnelles.
• des fourmillements dans les doigts disparaissent en quelques mois.
• une plaie du nerf nécessitera une réintervention.

La récidive est inhabituelle mais n’est jamais exclue.

Votre chirurgien est le mieux placé pour répondre à toutes les questions que vous vous poseriez avant ou après votre intervention. N’hésitez pas à lui en reparler avant de prendre votre décision.