Dr Vladimir Mitz

La percée triomphale des voies ouvertes a rendu les jeunes apprentis et artisans confirmés rois du boulevard rhinoplastie. Sur les bas-côtés, nous sommes quelque uns encore à aimer les voies fermées, surtout avec les modifications apportées récemment par la technologie, révolutionnant tout sur son passage tonitruant !

Ces modifications concernent surtout l’usage de l’endoscopie préopératoire et les instruments d’ostéotomie miniaturisés électriques.

Principes opératoires

• Anesthésie générale avec intubation
• Packing
• Mèches naphtazoline 5mn, puis retirées
• Méchage simple des choanes
• Infiltration lidocaine adrénalinée 1% diluée 5 fois
• Incision transcartilagineuse alaire interne, à 3 mm au dessus de la marge narinaire (incision dite de MILLARD)
• Incision trans-septale 4mm au dessus du bord libre
• Libération de la pointe aux ciseaux de Metzenbaum
• Décollement du smas et résection
• Ruginage de l’arête
• Extramuqueuse prudente
• Bossectomie monobloc aux ciseaux frappés : conservation de la bosse pour reéinclusion
• Râpage soigneux de l’arête
• Contrôle endoscopique du dorsum et résections complémentaires
• Ostéotomies latérales parfois paramédianes
• Rapprochement, médialisation des os propres
• Contrôle endoscopique de l’absence de Corbin, recoupes osteocartilagineuses sous endoscopie
• Recoupe par éversion des alaires de la pointe cartilagineuse excédentaire
• Harmonisation de la pointe, dégraissage éventuel par éversion
• Reinclusion du greffon d’arête enroulé dans du SURGICEL
• Insertion de greffon éventuellement à la pointe ou en SHEEN
• Sutures endonasales résorbables
• Steristrips
• Méches algostérile
• Plâtre dorso-naso-frontal

Avantages de la voie fermée

• Pas de cicatrices visibles
• Pas de chamboulement des structures de la pointe à la fermeture du nez
• Pas de nécrose cutanée
• Pas de distorsion inattendue des structures opérées

Inconvénients de la voie fermée

Pour le chirurgien,Il faut pencher la tête pour voir !

L’utilisation de l’endoscopie pour le ménage os et cartilage en final complique l’opération, mais c’est mon choix pour bien faire. La nécessité de recourir à la palpation transcutanée et au toucher plus qu’à la vue en direct est importante dans cette technique fermée.

Le positionnement délicat des greffons d’apposition, justifie de les protèger par une couverture de SURGICEL, à la façon d’ONUR EROL.

Le traitement toujours délicat de la pointe nasale nécessite une grande méticulosité et expérience :

Certains auteurs s’attribuent des mérites de techniques que d’autres ont utilisé

Avant eux : « les techniques de rhinoplastie secondaire (réparation des imperfections d’une première rhinoplastie) ont-elles aussi beaucoup évolué. Tout d’abord avec l’émergence d’une nouvelle technique : celle des cartilages coupés en dés très fins. »

Cette technique est une révolution pour les rhinoplasties secondaires, mais aussi en cas de nez enfoncé après un traumatisme, pour la correction des nez ethniques (africains, antillais, asiatiques…), des greffons sont fabriqués sur mesure à partir de cartilage coupé en dés et d’aponévrose (fine lamelle de couverture de certains muscles) du patient, et peuvent être ajustés en cours d’opération et même après celle-ci.

Cette sorte de pâte à modeler naturelle n’est jamais rejetée puisqu’elle provient du patient lui-même. Elle permet de sculpter définitivement et très précisément le nez sans utiliser de produits synthétiques qui ont leurs propres risques. Une certaine résorption peut néanmoins s’observer après plusieurs années…

La technique Boucicaut (1980), elle-même provient des chirurgiens turcs partisans du TURKISH DELIGHT. L’inventeur à congratuler est l’incroyable ONUR EROL, d’Istanbul, inventeur infatigable d’un grand nombre de techniques originales !!

Pourquoi cet accroissement de la demande en Rhinoplastie chez l’adolescent

Il y a au moins 4 raisons :

• Les progrès de la Rhinoplastie grâce notamment à la technique ouverte avec des résultats meilleurs et plus naturels (avis que je ne partage pas)
• La levée de certains tabous, et une évolution des mentalités dans notre société.
• Le rôle des Médias, qui permettent Une meilleure information du Public, mais qui suggèrent volontiers que Beauté et Réussite sont indissociables.
• Enfin la participation financière plus fréquente des parents qui rend cette chirurgie de luxe plus accessible aux jeunes.

Certains auteurs- dont moi-même – attribuent à la technique fermée des avantages importants !

La technique ouverte mérite d’être connue :

La durée d’une chirurgie du nez est variable en fonction de sa difficulté technique ; elle oscille entre 1h30 et 3 heures. Le plus souvent, elle est réalisée sous anesthésie générale.

Cependant, dans certains cas, elle peut être effectuée sous neuroleptanalgésie, c’est à dire que l’opération se déroule en présence d’un anesthésiste qui administre des drogues qui rendent le patient détendu, somnolent, mais non endormi.

Les incisions sont réalisées à l’intérieur des narines mais souvent également sous la columelle (partie fine du nez située entre les deux narines). Cette dernière incision que l’on appelle voie externe est maintenant très popularisée aux USA mais aussi en Europe.

Elle permet une meilleure exposition et donc un travail plus précis sur les cartilages de la pointe du nez et laisse une cicatrice columellaire de 5 millimètres pratiquement invisible d’autant qu’elle est située dans une zone d’ombre.

Photos et simulation informatique préopératoires

Une bonne étude critique et photographique préalable est indispensable quelle que soit la technique choisie : photos en noir et blanc retouchées, mieux que les manipulations ordinateur, même en 3D trompeuses et aguichantes.

Ratés de rhinoplasties

Enfin, ouverte ou fermée, la rhinoplastie expose à bien des angoisses !

Voici un témoignage récent sur le site ESTHETICON :

« asymétrie des narines après une rhinoplastie ouverte »

Bonjour
J’ai subi une rhinoplastie ouverte il y a 5 jours pour enlever des bosses et remonter un peu la pointe.
J’ai enlevé le pansement en dessous du nez parce qu’il ne saigne plus. Même si l’attelle est encore là, je vois très bien le travail effectué par le chirurgien et je suis ravie du nouveau profil. Cependant, mes deux narines ne sont pas du tout égales. L’une étant beaucoup plus étroite que l’autre… Est-ce normal à ce stade ? Sachant qu’il est encore tôt pour se prononcer… J’ai peur qu’il ait recousu la columelle de façon asymétrique ?! J’ai lu que c’était très fréquent en cas de rhinoplastie fermée, mais est-ce normal pour une intervention par voie ouverte ?
Je revois mon chirurgien dans quelques jours mais d’ici là, je commence un peu à paniquer ».

Conclusion

Avantage net dans ma pratique à la voie fermée, plus demandeuse techniquement mais susceptible de résultats fiables et constants entre des mains exercées.