Dr Vladimir Mitz

Le mercredi 21 mai 2025, l’Académie de chirurgie de Paris a organisé une session consacrée à la prévention du cancer du sein. Parmi les interventions, celle du professeur Carole Mathelin, cheffe de service de sénologie aux hôpitaux de Strasbourg et récemment élue présidente de l’Académie de chirurgie, a particulièrement retenu l’attention. Son exposé portait sur la mammectomie prophylactique, souvent désignée sous le nom d’« Opération Angelina Jolie », un sujet plus que jamais d’actualité dans la lutte contre le cancer du sein.

Contexte et enjeux de la mammectomie préventive

Pour les femmes porteuses d’une mutation génétique à haut risque (BRCA1 ou BRCA2), le dilemme est redoutable : anticiper un cancer du sein en procédant à l’ablation de la glande mammaire ou attendre une éventuelle apparition de lésions malignes. La mammectomie prophylactique consiste à retirer la glande mammaire tout en préservant la peau, l’aréole et le mamelon (technique dite « sous-cutanée »).

Pourquoi ce choix ?

• Réduire le risque de développer un cancer du sein de plus de 90 % chez les femmes BRCA+ (fort risque héréditaire).
• Diminuer l’anxiété associée à l’attente d’un diagnostic tumoral.
• Offrir une option plus radicale qu’une surveillance renforcée (imageries répétées, examen clinique).

Cependant, la mammectomie prophylactique n’élimine pas totalement le risque : même après ablation, environ 10 % des patientes peuvent voir apparaître des lésions sur le tissu résiduel (petits îlots mammaires laissés sous la peau). De plus, le recours à la reconstruction mammaire, immédiate ou différée, peut entraîner des complications esthétiques (insatisfaction du volume, asymétrie) dans 30 à 40 % des cas.

Techniques de reconstruction mammaire

Après l’ablation de la glande mammaire, trois principales méthodes de reconstruction mammaire sont proposées :

1. Prothèse mammaire en gel de silicone (reconstruction avec implant)
   • Implant inséré immédiatement après la mammectomie ou en différé.
   • Avantages : intervention plus rapide, un seul site opératoire (le sein), convalescence plus courte.
   • Inconvénients : risque de coque fibreuse, résultat parfois artificiel, nécessité de changement d’implant tous les 10 ans en moyenne.
2. Transfert microchirurgical de tissu (lambeau interposé)
   • Prélèvement de tissu autologue (fasciocutané) au niveau de l’abdomen (DIEP), du dos (lambeau dorsal) ou de la fesse (SGAP).
   • Avantages : résultat plus naturel, sensation cutanée souvent meilleure, pas d’implant.
   • Inconvénients : durée opératoire plus longue, cicatrices sur le site donneur, risques liés à la microchirurgie (nécrose partielle, complications vasculaires).
3. Lipofilling mammaire (ou lipostructure)
   • Injection de cellules graisseuses prélevées par lipoaspiration (généralement abdomen ou cuisses) dans la poitrine.
   • Avantages : technique moins invasive, cicatrices minimes, effet plus naturel.
   • Inconvénients : nécessité de plusieurs séances (en moyenne 3 à 4), prise de greffe graisseuse variable (environ 40 à 60 % du volume injecté), possible microkystes ou calcifications à la mammographie.

L’« Opération Angelina Jolie » : origine et impact médiatique

En 2013, l’actrice américaine Angelina Jolie a rendu publique sa décision de réaliser une mammectomie bilatérale préventive après avoir découvert qu’elle était porteuse de la mutation BRCA1 familiale. Son témoignage a considérablement popularisé la démarche et sensibilisé le grand public au concept de cancer du sein héréditaire.

• Aux États-Unis, la mammectomie prophylactique est plus accessible : la loi garantit la prise en charge, et les critères d’indication sont plus larges.
• En France, le parcours est plus encadré :
  • Consultation initiale avec un obstétricien-gynécologue ou un oncologue.
  • Bilan génétique pour confirmer la mutation BRCA.
  • Réunion de concertation pluridisciplinaire (oncologue, chirurgien du sein, chirurgien plasticien, psychologue).
  • Délivrance d’un « certificat d’opérabilité » avant de valider la planification chirurgicale.

Le professeur Mathelin a souligné que certaines patientes deviennent agressives si la demande est refusée : l’angoisse génétique procure un sentiment d’urgence qui se heurte parfois à l’exigence de prudence des chirurgiens.

Avis de la communauté chirurgicale française

Le professeur Carole Mathelin confesse sa réticence à généraliser la mammectomie prophylactique. Elle insiste sur plusieurs points :

• Critères stricts : seules les patientes à risque génétique avéré (mutation BRCA1/2, antécédents familiaux forts) devraient envisager cette opération.
• Question du consentement éclairé : les patientes doivent comprendre que la chirurgie ne prévient pas à 100 % et peut entraîner des complications fonctionnelles ou esthétiques.
• Alternatives thérapeutiques : les progrès en oncologie (traitements hormonaux, therapies ciblées, radiothérapie conservatrice) permettent aujourd’hui, dans de nombreux cas, d’éviter la chirurgie dite « mutilante ».

Témoignage d’une expérience passée
Le professeur Mathelin cite son ancien collègue, le professeur Jacques Reynier (hôpital Boucicaut), qui pratiquait fréquemment des mammectomies sous-cutanées en l’absence de lésion cancéreuse avérée, notamment devant des calcifications bénignes détectées en mammographie. Les patientes, insatisfaites du résultat, regrettaient souvent le geste initial et souhaitaient une prise en charge reconstructrice secondaire plus complexe.

« Tant qu’il n’y a pas de cancer, il n’y a pas de cancer », résume le professeur Mathelin, encourageant la surveillance rapprochée plutôt que l’ablation systématique.

Avantages et limites de l’opération

Avantages	Limites et risques
Réduction du risque de cancer du sein de plus de 90 % chez les femmes BRCA+	Risque résiduel de 10 % de cancer du sein (tissu glandulaire résiduel sous la peau)
Diminution de l’anxiété chez les patientes très anxieuses face au risque génétique	Complications chirurgicales (hématome, infection, nécrose cutanée)
Possibilité de reconstruction mammaire immédiate ou différée	Insatisfaction esthétique dans 30 à 40 % des cas (symétrie, volume, aspect naturel)
Sensation de « zen » chez certaines femmes souhaitant agir plutôt que subir une surveillance lourde	Impact psychologique (deuil du sein, modification de l’image corporelle, sexualité)
	Coûts financiers et durée de la convalescence (plusieurs interventions en cas de lipofilling, ou microchirurgie)

Position éthique et droit au corps

Au cœur du débat se trouve la question : « Sommes-nous propriétaires de notre vie, de notre mort et de notre corps ? » Le professeur Mathelin invite à s’interroger sur la liberté individuelle versus la responsabilité médicale :

1. Propriété du corps
   • Le Code civil français reconnaît la libre disposition du corps ; toutefois, en matière médicale, la notion de « certificat d’opérabilité » témoigne d’une mise en garde collective.
   • Les comités d’éthique rappellent que l’opération ne doit pas résulter d’une panique irraisonnée, mais d’une réflexion approfondie et d’un suivi médico-psychologique.
2. Consentement éclairé
   • Obligation d’informer la patiente sur tous les risques (chirurgicaux, psychologiques, oncologiques).
   • Respect du temps de réflexion : plusieurs consultations avant la décision chirurgicale.
3. Évolution des traitements du cancer du sein
   • Dans certains cas, la combinaison de traitements ciblés (Trastuzumab, inhibiteurs de PARP pour patientes BRCA+) et la radiothérapie permet de réduire l’emblavement mammaire.
   • La chirurgie conservatrice (tumorectomie avec marge chirurgicale saine) est privilégiée lorsque l’oncologie le permet.

Conclusion

L’« Opération Angelina Jolie » suscite un débat majeur en France, entre sécurité oncologique, avancées technologiques et questions éthiques. Pour les patientes à haut risque, la mammectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire (implant, lambeau ou lipofilling) demeure une option, mais qui ne garantit jamais une prévention absolue.

Le professeur Carole Mathelin préconise une approche prudente :

• Surveillance accrue pour les femmes à risque modéré.
• Information complète et rôle central du comité pluridisciplinaire avant toute décision.
• Recours à la chirurgie corrective uniquement en cas de facteur de risque avéré ou en présence d’une détresse psychologique manifeste liée à l’angoisse du cancer.

En définitive, chaque patiente doit pouvoir choisir en toute connaissance de cause, en pesant :

1. Le bénéfice potentiel d’une réduction drastique du risque de cancer,
2. Les inconvénients esthétiques, fonctionnels et psychologiques,
3. Les alternatives thérapeutiques existantes (traitements ciblés, chirurgie conservatrice).